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开封市城镇基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法
作者:来源:发布时间:2015-10-11 10:24:53浏览:182
 为引导定点医疗机构主动规范医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长,提高医疗服务质量,建立医疗保险对医疗服务的监督制约机制,根据人力资源和社会保障部办公厅《关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见》(人社厅发【2010】9号)和省人力资源和社会保障厅《关于印发河南省城镇基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法的通知》(豫人社医疗【2011】5号)精神,结合我市实际,制定本实施办法。
一、  工作目标
通过对定点医疗机构实行分级管理,逐步建立基本医疗保险对医疗服务的监督评价体系,形成对定点医疗机构有效的激励约束机制,促进医疗服务质量提高,控制医疗费用不合理增长,保证参保人员得到合理的医疗服务。
二、  实行分级管理的依据
对定点医疗机构分级管理,通过按照定点医疗机构不同类别和级别分别作出评价的方式来进行,评价的内容和指标纳入年终工作考核体系,市社会医疗保险中心依据考核情况对定点医疗机构分级,并实施相应的管理措施。
三、  评价对象、内容、方式和标准
(一)评价对象
   经人力资源和社会保障行政部门资格认定,与市社会医疗保险中心签订服务协议,并已经开展医疗保险门诊和住院医疗服务的二级以上定点医疗机构均纳入评价范围。未开展住院医疗服务和一级及以下(含社区卫生服务机构)的定点医疗机构暂不参加。
(二)评价内容
定点医疗机构分级管理的评价以贯彻落实医疗保险医疗服务管理政策为主要内容,重点考核定点医疗机构的协议执行情况,主要包括就医管理、医疗服务质量管理、医疗费用控制管理、目录管理、信息系统管理、基本医疗保险基础管理及社会监督等七个方面。
(三)评价方式和标准
1.按照定点医疗机构级别(三级、二级)和类别(综合医院和专科医院),采取定性与定量相结合、年终检查与日常检查相结合、专项检查和抽查相结合、网上检查与现场检查相结合的方式进行评价。根据评价结果,将定点医疗机构分为四个等级(AAA级、AA级、A级、无级别),并实施相应的管理措施。
定点医疗机构评价分级须从A级起步,A级每年评定一次。连续两年被评为A级,可参加AA级评定;连续两年被评为AA级,可参加AAA级评定。起步阶段AAA级、AA级、A级定点医疗机构评定数量原则上不超过本地二级以上定点医疗机构总数2%、10%、20%。AA级和AAA级定点医疗机构的有效期为2年,到期可申请原级别或上一级别的评定。
2、《开封市基本医疗保险定点医疗机构分级评价标准》取1000分值量化,AAA级定点医疗机构的评分不能少于900分、AA级不少于800分、A级不少于700分、700分以下者为无级别。
四、评价组织
市社会医疗保险中心负责组织、指导、督查和协调全市定点医疗机构分级管理评价工作。市社会医疗保险中心组织相关专业人员按照评价要求对定点医疗机构进行评价。
五、评价程序
定点医疗机构分级评价分为申请、审查、评价、公布、授牌、备案等工作环节。
(一)申请
定点医疗机构应在每年9月底前,向市社会医疗保险中心提出分级申请,提交申请书、自评报告等相关材料。
(二)审查
每年10月底前,市社会医疗保险中心对定点医疗机构提出的分级申请进行资格审查,审查通过的可参加评价。
(三)评价
定点医疗机构的评价,主要由市社会医疗保险中心在充分进行参保人员满意度调查的基础上,按照评价标准具体实施,评价可与年度考核同步进行,并应于次年2月底前完成。A级定点医疗机构由市级医疗保险经办机构根据评价结果确定,并报省医疗保险经办机构备案。AA级、AAA级定点医疗机构由市医疗保险经办机构根据评价结果推荐,省医疗保险经办机构统一组织确定。
(四)公布
每年3月底前,向社会公布上年度全市定点医疗机构分级评价结果。
(五)授牌
A级等级证书和标牌由市医疗保险经办机构颁发,AA级和AAA级等级证书和标牌由省医疗保险经办机构颁发。等级标牌的制作标准由省医疗保险经办机构统一规定,市医疗保险经办机构统一制作核发。
定点医疗机构分级管理标志须置于定点医疗机构明显位置,未经市医疗保险经办机构授权或认可,任何单位或个人不得擅用定点医疗机构分级管理标志标牌。
(六)备案
评价结果向社会公布后,市医疗保险经办机构将上年度全市定点医疗机构分级评价结果上报省医疗保险经办机构。
六、激励与退出机制
市社会医疗保险中心对获得不同等级的定点医疗机构,实施动态管理措施。对定点医疗机构采取以下相应的激励措施:
(一)AAA级定点医疗机构
1.以定点医疗机构自我管理为主,采取不定期检查或抽查相结合的方式进行监督。
2.对定点医疗机构疗效确切、价格合理的院内制剂和新增诊疗项目予以优先纳入统筹基金支付范围;
3.享有优先结算权;
4.医疗保险费用结算时减免预留保证金;
5.可优先作为省内外参保人员异地就医(含转诊转院及异地安置人员就医)的定点医疗机构;
6.可优先确定门诊慢性病、特殊病种的定点医疗机构;
7.年度考核予以表彰奖励;
8.适当提高定额分配标准;
9.通过一定方式宣传其医疗保险管理经验;
(二)AA级定点医疗机构
1.可以享受AAA级激励措施中的第2、3、6条规定;
2.可优先确定省内参保人员异地就医(含转诊转院及异地安置人员就医)的定点医疗机构;
3.适当降低预留保证金比例。
(三)A级定点医疗机构
1.可享受AAA级激励措施中的第3条规定;
2.可确定省内参保人员异地就医(含转诊转院及异地安置人员就医)的定点医疗机构;
3. 适当降低预留保证金比例。
(四)无级别的定点医疗机构
医疗保险经办机构要通过加强协议管理、加大监督检查力度、创新监管手段等措施,督促指导无级别的定点医疗机构健全完善各项规章制度,努力提高医疗服务质量,争取早日达标晋级。
(五)建立定点医疗机构分级评价退出机制
对已获得等级的定点医疗机构,市医疗保险经办机构要进行跟踪监督,上级经办机构组织不定期抽查。凡违反有关法律、法规规定或履行协议不到位、参保人员投诉较多、服务质量明显下降的,经原评定机构核实后,可取消或降低原评定级别,同时更换或收回等级标牌和证书,并向社会公布。
定点医疗机构有下列情形之一的,取消已评定的等级,并不得参加下一轮分级评定。情节特别严重的,医疗保险机构可中止医疗保险服务协议,直至取消定点医疗机构资格。
1.因违反医疗保险政策规定受到行政处罚的;
2.协议履行过程中出现严重违反有关条款规定的;
3.考核评定中存在弄虚作假等行为的;
4.存在严重违法、违规行为,受到相关部门处理或经新闻媒体曝光在社会上造成恶劣影响的。
附件:
附表1评价标准.xls