序号 |
编号 |
分类 |
名字 |
剂型 |
自付比例 |
1 |
482 |
乙类 |
替吉奥 |
口服常释剂型 |
40% |
2 |
499 |
乙类 |
雌莫司汀 |
口服常释剂型 |
40% |
3 |
957 |
乙类 |
磷酸肌酸钠 |
注射剂 |
40% |
4 |
1262 |
乙类 |
六氟化硫微泡 |
注射剂 |
40% |
5 |
456 |
乙类 |
洛铂 |
注射剂 |
40% |
6 |
462 |
乙类 |
替莫唑胺 |
口服常释剂型 |
40% |
7 |
*518 |
乙类 |
榄香烯 |
口服液体剂 |
40% |
8 |
529 |
乙类 |
因卡膦酸二钠 |
注射剂 |
40% |
9 |
595 |
乙类 |
曲克芦丁脑蛋白水解物 |
注射剂 |
40% |
10 |
634 |
乙类 |
单唾液酸四已糖神经节苷脂 |
注射剂 |
40% |
11 |
844 |
乙类 |
聚桂醇 |
注射剂 |
40% |
12 |
400 |
乙类 |
唑来膦酸 |
注射剂 |
40% |
13 |
411 |
乙类 |
麦考酚钠 |
口服常释剂型 |
40% |
14 |
27 |
乙类 |
头孢硫脒 |
注射剂 |
40% |
15 |
28 |
乙类 |
五水头孢唑林 |
注射剂 |
40% |
16 |
55 |
乙类 |
厄他培南 |
注射剂 |
40% |
17 |
105 |
乙类 |
左奥硝唑 |
注射剂 |
40% |
18 |
*130 |
乙类 |
伏立康唑 |
口服液体剂 |
40% |
19 |
*130 |
乙类 |
伏立康唑 |
注射剂 |
40% |
20 |
150 |
乙类 |
替比夫定 |
口服常释剂型 |
40% |
21 |
160 |
乙类 |
利奈唑胺 |
口服常释剂型 |
40% |
22 |
*160 |
乙类 |
利奈唑胺 |
注射剂 |
40% |
23 |
253 |
乙类 |
地氟烷 |
液体剂型 |
40% |
24 |
427 |
乙类 |
脾多肽 |
注射剂 |
40% |
25 |
428 |
乙类 |
胎盘多肽 |
注射剂 |
40% |
26 |
429 |
乙类 |
甘露聚糖肽 |
注射剂 |
40% |
27 |
474 |
乙类 |
氟尿嘧啶葡萄糖 |
注射剂 |
40% |
28 |
483 |
乙类 |
盐酸米托蒽醌葡萄糖 |
注射剂 |
40% |
29 |
490 |
乙类 |
羟基喜树碱氯化钠 |
注射剂 |
40% |
30 |
506 |
乙类 |
左旋门冬酰胺霉 |
注射剂 |
40% |
31 |
521 |
乙类 |
右丙亚胺 |
注射剂 |
40% |
32 |
528 |
乙类 |
重组改构人肿瘤坏死因子 |
注射剂 |
40% |
33 |
553 |
乙类 |
a-二氢麦角隐亭 |
口服常释剂型 |
40% |
34 |
*570 |
乙类 |
乙琥胺 |
口服液体剂 |
40% |
35 |
593 |
乙类 |
脑苷肌肽 |
注射剂 |
40% |
36 |
597 |
乙类 |
小牛血清去蛋白 |
注射剂 |
40% |
37 |
*610 |
乙类 |
哌甲酯 |
注射剂 |
40% |
38 |
*632 |
乙类 |
腺苷钴胺 |
注射剂 |
40% |
39 |
635 |
乙类 |
天麻蜜环菌 |
口服常释剂型 |
40% |
40 |
641 |
乙类 |
复方盐酸氯丙嗪 |
注射剂 |
40% |
41 |
657 |
乙类 |
氨磺必利 |
口服常释剂型 |
40% |
42 |
659 |
乙类 |
舒托必利 |
注射剂 |
40% |
43 |
660 |
乙类 |
帕利哌酮 |
缓释控释剂型 |
40% |
44 |
666 |
乙类 |
奥沙西泮 |
口服常释剂型 |
40% |
45 |
*753 |
乙类 |
埃索美拉唑 |
注射剂 |
40% |
46 |
*754 |
乙类 |
兰索拉唑 |
注射剂 |
40% |
47 |
834 |
乙类 |
牛黄熊去氧胆酸 |
口服常释剂型 |
40% |
48 |
849 |
乙类 |
特利加压素 |
注射剂 |
40% |
49 |
906 |
乙类 |
依那普利氨氯噻嗪 |
口服常释剂型 |
40% |
50 |
923 |
乙类 |
阿利吉仑 |
口服常释剂型 |
40% |
51 |
950 |
乙类 |
环轮宁 |
注射剂 |
40% |
52 |
958 |
乙类 |
杏芎氯化钠 |
注射剂 |
40% |
53 |
961 |
乙类 |
丹参川芎嗪 |
注射剂 |
40% |
54 |
1010 |
乙类 |
利伐沙班 |
口服常释剂型 |
40% |
55 |
1043 |
乙类 |
替罗非班 |
注射剂 |
40% |
56 |
1051 |
乙类 |
1,6-二磷酸果糖 |
注射剂 |
40% |
57 |
1245 |
乙类 |
碘他拉葡甲胺 |
注射剂 |
40% |
58 |
1253 |
乙类 |
碘美普尔 |
注射剂 |
40% |
59 |
1254 |
乙类 |
碘曲仑 |
注射剂 |
40% |
60 |
1255 |
乙类 |
泛影酸钠 |
注射剂 |
40% |
61 |
1261 |
乙类 |
铁羧葡胺 |
注射剂 |
40% |
62 |
316 |
乙类 |
脂肪乳氨基酸葡萄糖 |
注射剂 |
40% |
63 |
318 |
乙类 |
短肽型内营养剂 |
口服散剂,口服液体剂 |
40% |
64 |
319 |
乙类 |
疾病特异型肠内营养剂 |
口服散剂,口服液体剂 |
40% |
65 |
320 |
乙类 |
整蛋白型肠内营养剂 |
口服散剂,口服液体剂 |
40% |
66 |
1282 |
乙类 |
人血白蛋白 |
注射剂 |
40% |
67 |
123 |
乙类 |
茵莲清肝颗粒 |
|
40% |
68 |
321 |
乙类 |
复方苁蓉益智胶囊 |
|
40% |
69 |
324 |
乙类 |
利舒康胶囊 |
|
40% |
70 |
329 |
乙类 |
养心定悸颗粒(胶囊) |
|
40% |
71 |
330 |
乙类 |
参一胶囊 |
|
40% |
72 |
336 |
乙类 |
津力达颗粒 |
|
40% |
73 |
354 |
乙类 |
注射用益气复脉(冻干) |
|
40% |
74 |
408 |
乙类 |
芪芎通络胶囊 |
|
40% |
75 |
415 |
乙类 |
盾叶冠心宁片 |
|
40% |
76 |
439 |
乙类 |
丹鹿通督片 |
|
40% |
77 |
454 |
乙类 |
麝香通心滴丸 |
|
40% |
78 |
461 |
乙类 |
注射用丹参多酚酸盐 |
|
40% |
79 |
473 |
乙类 |
豨红通络口服液 |
|
40% |
80 |
482 |
乙类 |
大株红景天胶囊 |
|
40% |
81 |
494 |
乙类 |
脑血疏口服液 |
|
40% |
82 |
495 |
乙类 |
脑栓康复胶囊 |
|
40% |
83 |
504 |
乙类 |
红花逍遥颗粒(胶囊,片) |
|
40% |
84 |
508 |
乙类 |
舒肝解郁胶囊 |
|
40% |
85 |
814 |
乙类 |
鸦胆子油软胶囊 |
|
40% |
86 |
819 |
乙类 |
参丹散结胶囊 |
|
40% |
87 |
821 |
乙类 |
虫草菌发酵制剂 |
|
40% |
88 |
829 |
乙类 |
生血宝合剂(颗粒) |
|
40% |
89 |
830 |
乙类 |
养正消积胶囊 |
|
40% |
90 |
835 |
乙类 |
生血康口服液 |
|
40% |
91 |
834 |
乙类 |
注射用黄芪多糖 |
|
40% |