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不开胸也能换瓣膜,TAVR手术显神通
作者:冯永飞来源:心血管外科发布时间:2022-09-11 15:26:40浏览:202

  近日,在我院院长张双林、副院长郑先杰的带领下,我院心血管外科团队联合心血管内科、麻醉与围术期医学科、手术部、超声科、影像中心、重症医学部等多个科室共同努力,顺利完成了我院首台经导管主动脉瓣置换术(TAVR),挽救了饱受主动脉瓣重度病变折磨的李先生的生命,让李先生恢复了生机。此例手术的顺利完成,标志着我院心血管外科在结构性心脏病微创治疗方面又迈上一个新台阶。

  今年76岁的李先生,以“活动后胸闷、气喘6月余”为主诉入院,根据心脏彩超、心脏及冠脉CTA等检查明确诊断:重度主动脉瓣狭窄并关闭不全、升主动脉扩张。患者心功能差,稍一活动就有胸闷、气喘症状,病情危重。心血管外科副主任孟庆江判断患者的病情已经发展到需要尽早手术干预,否则有心衰进一步加重甚至猝死的风险。积极和患者及其家属沟通,家属充分了解病情后表示对心血管外科团队充分信任,愿意配合手术治疗。

  在张双林、郑先杰的主持下,医务部组织多学科会诊,经过充分的病情讨论,大家认为患者为主动脉瓣重度狭窄伴重度反流,传统的方法是开胸体外循环下行心脏瓣膜手术,但患者已经76岁,同时合并有肺气肿、慢阻肺等基础疾病,患者的血气分析也提示氧分压偏低。综合评估无法耐受外科开胸手术,对于李先生来说,TAVR手术是一种更优的治疗方案。

  TAVR手术是介入下经股动脉送入介入导管,将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣区打开,从而完成人工瓣膜置换。手术无需开胸,对于高危或有心脏开胸手术禁忌的患者来说,TAVR是一种有效的治疗手段。然而TAVR手术的操作非常复杂,而且需要多学科的共同合作。张双林指出TAVR是创新性高难度的技术,国内很多大的心脏中心在近年来逐渐开展,河南省内也是近两三年开始开展;术前制定周密的诊治计划,术中进行精准操作。

  经过全院多个学科讨论,结合患者主动脉瓣病变的复杂程度、手术风险及远期效果等多方面因素,与家属沟通后,心血管外科团队决定为患者施行“经导管主动脉瓣置换术(TAVR)”。

  通过相关检查,结合CT三维重建仔细评估入路血管情况、冠脉情况及其阻挡风险,是否横位心及左室大小;精确测量主动脉根部、主动脉瓣膜、主动脉瓣环、瓣上结构,多切面观察瓣膜形态,评估瓣膜厚度、钙化程度及其在主动脉根部所占体积;在瓣环平面测量瓣环的周长和面积,继而计算瓣环内径,为瓣膜型号、类型选择提供依据并评估术后瓣周漏的风险。经过术前的精心准备,在心血管外科、心血管内科、麻醉与围术期医学科、手术部、超声科、影像中心、重症医学部等学科的保驾护航下,在张双林、郑先杰的指导下,心血管外科团队为患者实施了该手术。

  患者全麻后放置食道超声,心血管内科主任巩贵宏先给患者放置临时起搏电极,然后心血管外科团队开始手术,从右侧股动脉入路,置入动脉鞘,经股动脉送入介入导管,将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣区释放,从而完成人工瓣膜置换,释放后超声证实瓣膜形态、位置良好,无瓣周漏。

  术后患者转入重症医学部,科室主任杨超针对患者病情制定了一系列切实有效的治疗措施,病情稳定后转回心血管外科病房。术后复查患者瓣膜功能良好、位置形态好、无内漏,跨瓣压差明显降低、血流动力学稳定。在心血管外科医护团队的精心治疗和护理下,患者恢复良好,症状得到明显改善,顺利出院。

  孟庆江介绍,心衰和猝死是主动脉瓣重度狭窄患者最为凶险的症状,如果主动脉瓣重度狭窄这个根本问题不解决,心衰发作时将危及生命。药物只能暂时缓解其症状,开胸主动脉瓣膜置换术和TAVR手术能根本解决主动脉瓣重度狭窄问题,改善患者心功能,进而改善生存质量,延长生存期。对于高龄、高危的晚期瓣膜病患者无法承受体外循环外科手术或内科药物治疗效果不理想等情况都可以考虑采用TAVR手术。

  张双林表示,目前TAVR手术其安全性和有效性已被多项研究证实,并逐渐扩大适应证,向中低危患者过渡。随着循证证据的逐渐积累、手术器械不断改良和操作流程的进一步优化,不久的将来微创经导管主动脉瓣置换术(TAVR)必将更好的应用于临床,也必将使更多的瓣膜疾病患者获益。

  心血管外科团队积极开展复杂重症心脏瓣膜置换术、不停跳下冠状动脉搭桥术、大血管手术以及卵圆孔未闭、房间隔缺损、室间隔缺损等先天性心脏病的介入封堵微创治疗,积极为广大心血管疾病患者解除病痛。

 

小贴士

  结合国情及国内外研究进展,建议TAVR适应证和禁忌证如下:

  1.绝对适应证

  (1)重度主动脉瓣狭窄:超声心动图示跨主动脉瓣血流速度≥4.0 m/s,或跨主动脉瓣压力差≥40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),或主动脉瓣口面积<1.0 cm2,或有效主动脉瓣口面积指数<0.5cm2/m2;低流速、低压差者经多巴酚丁胺负荷试验、多普勒超声评价或者其他影像学手段评估判断为重度AS者。

  (2)患者有气促、胸痛、晕厥等症状,纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级II级以上,且该症状明确为AS所致。

  (3)解剖学上适合TAVR:包括瓣膜钙化程度、主动脉瓣环内径、主动脉窦内径及高度、冠状动脉开口高度、入径血管内径等。

  (4)纠治AS后的预期寿命超过12个月。

  (5)三叶瓣主动脉瓣(TAV)狭窄。

  (6)外科手术极高危(无年龄要求),或中、高危且年龄≥70岁。外科手术风险评估参考2014 年美国瓣膜管理指南。

  同时符合以上所有条件者为TAVR的绝对适应证。外科术后人工生物瓣退化也作为TAVR的绝对适应证。

  2.相对适应证

  (1)满足上述的绝对适应证1~5,外科手术低危(STS评分<4%)且年龄≥70岁。

  (2)满足上述的绝对适应证1、2、3、4、6的二叶瓣主动脉瓣(BAV)狭窄,或者满足上述的绝对适应证1、2、3、4的二叶瓣主动脉瓣(BAV)狭窄,同时外科手术低危且年龄≥70岁,可在有经验中心或者有经验团队(年TAVR手术量20例以上)协助下进行TAVR。

  (3)满足上述的绝对适应证1、2、3、4且年龄60~70岁的患者(或三叶瓣主动脉瓣(TAV)狭窄),由心脏团队根据外科手术风险及患者意愿判断为适合行TAVR。

  3.禁忌证

  TAVR 的禁忌证包括:左心室内血栓、左心室流出道梗阻、入径或者主动脉根部解剖形态上不适合TAVR(如冠状动脉堵塞风险高)、纠治主动脉瓣狭窄后的预期寿命小于12个月。